Medicina della riproduzione

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• Induzione dell'ovulazione ICFM-RM
  Anovulazione cronica, oligoastenospermia lieve-media, endometriosi a lesioni minime, fattore cervicale, sterilità inspiegata.
  Si stimola per mezzo di farmaci lo sviluppo e la crescita follicolare che viene monitorizzata con l'ecografia vaginale ed eventualmente con il dosaggio rapido del 17ß-estradiolo nel sangue. Quando si raggiunge una buona maturazione follicolare si induce l'ovulazione, sempre con dei farmaci e si programmano dei rapporti sessuali nei due giorni successivi.
  La scelta dei farmaci da utilizzare varia in rapporto alle necessità del caso (citrato di clomifene, gonadotropine, etc).
  Visualizza immagine Crescita Follicolare Multipla
  
  Durata della tecnica: 13-15 giorni per ciclo
  Accessi al centro: 4-5 per ciclo
• Inseminazione omologa AIH
  Indicazioni
  Oligo e/o asteno e/o teratospermia lieve-media, endometriosi a lesioni minime, fattore cervicale, sterilità inspiegata. Eventuali criteri di scelta sono: l'età della partner femminile, gli anni di sterilità, il fallimento della tecnica precedente.
  Metodologia
  Il protocollo prevede quattro-cinque cicli di inseminazioni. Si stimola per mezzo di farmaci lo sviluppo e la crescita follicolare puntando ad ottenere 2 o 3 follicoli preovulatori. La crescita follicolare viene monitorata con l'ecografia vaginale ed eventualmente con il dosaggio rapido del 17ß estradiolo nel sangue. Ottenuta una buona maturazione follicolare plurima (non più di tre follicoli con valore del 17ß estradiolo ≤ 1000 mg/ml) si induce l'ovulazione e si procede a due inseminazioni intrauterine nei due giorni successivi con seme capacitato (vedi preparazione del seme). Segue, il piú delle volte, una terapia di sostegno con progesterone. L'inseminazione è una procedura atraumatica e si effettua con una cannula morbida di materiale plastico con la quale si depone il liquido seminale capacitato all'interno dell'utero.
  
  Durata della tecnica:
  13-15 giorni per ciclo Accessi al centro:
  Circa 4-5 per ciclo
  2 per ciclo
  
• Inseminazione con seme di donatore AID - vietata in Italia
  Indicazioni
  Azoospermie secretorie, malattie genetiche dominanti, fallimento di recupero degli spermatozoi per via chirurgica, ripetuti fallimenti della ICSI.
  Metodologia
  Il protocollo prevede una programmazione di almeno sei cicli di inseminazione di cui i primi tre in ciclo spontaneo ed i successivi con una eventuale superovulazione. Il monitoraggio e la tecnica di inseminazione ricalcano quella utilizzata per l'inseminazione con il seme del partner (vedi AIH). La selezione del donatore viene fatta secondo i criteri dell'American Society of Reproductive Medicine. Il seme viene congelato e solo dopo una quarantena di sei mesi ed il nuovo controllo dei parametri che si riferiscono alle malattie sessualmente trasmesse può essere utilizzato. La scelta del donatore viene fatta dando priorità alla compatibilità del gruppo sanguigno del donatore con quelli della coppia e poi, se possibile, in accordo con le caratteristiche somatiche del partner maschile.
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  Durata della tecnica: 13-15 giorni per ciclo
  Accessi al centro:
  Circa 4-5 per ciclo
  
• Fecondazione in vitro ed embrio-transfer FIVET
  Indicazioni
  Occlusione tubarica bilaterale, gravi lesioni infiammatorie delle tube, endometriosi pelvica, sterilità inspiegata, oligoastenozoospermia lieve-media dopo fallimento di inseminazioni.
  Metodologia
  

  Si stimola con dei farmaci lo sviluppo e la crescita follicolare multipla che viene monitorata con l'ecografia vaginale, effettuata in giorni programmati in rapporto alla risposta di ogni singola paziente e con il dosaggio contemporaneo del 17ß estradiolo nel sangue.

  Ottenuta una buona maturazione follicolare multipla, dopo circa 36 ore dall’ultima somministrazione farmacologica si effettua il prelievo ovocitario transvaginale (pick-up ovocitario) che deve avvenire in ambiente idoneo (sala operatoria) con ricovero in day-surgery e attuando una sedazione antalgica, cioè somministrando dei farmaci che non fanno sentire dolore.
  Il partner maschile produce un campione di seme per masturbazione e questo viene debitamente preparato.
  Gli ovociti prelevati vengono messi a contatto degli spermatozoi in una provetta e dopo circa 18 ore si controlla l'avvenuta fecondazione, cioè se si sono formati gli embrioni.
  A circa 48-72 ore dal prelievo, controllando nel frattempo la crescita embrionaria, si procede al trasferimento in cavità uterina degli embrioni (transfer embrionario). Il transfer embrionario è una pratica ambulatoriale, indolore che si effettua con un catetere morbido di materiale plastico. Segue un periodo di attesa nel quale viene mantenuto un contatto telefonico utile soprattutto come supporto psicologico nel tempo più delicato del ciclo.
  Visualizza ovocita ed embrione a 2PN
  Dopo circa 11-12 giorni dall’avvenuto transfer si effettua un prelievo di sangue nel quale si dosa la ßHCG, cioè l'ormone prodotto dalla gravidanza, tale prelievo va ripetuto dopo 2-3 giorni. Se la ßHCG è positiva nei due prelievi ed in crescita nel secondo rispetto al primo, la paziente è "incinta".
  Visualizza immagine embrio-transfer fivet
  Tra la VI e la VII settimana di gravidanza viene effettuata una ecografia per l’evidenza clinica della gravidanza e per valutare il numero degli embrioni che si sono impiantati.
  Visualizza immagine camera gestazionale con embrione
  
  visualizza immagini: SONO AVC - PICK UP E TRANSFER
  Durata della tecnica: 15-18 giorni per ciclo
  Accessi al centro:
  Circa 5-6 e un ricovero day surgery
  
• Microiniezione ICSI
  Indicazioni
  Severe alterazioni dei parametri seminali, bassa percentuale di fecondazione in vitro degli ovociti (<30%), mancata fecondazione, apparentemente inspiegata, degli ovociti.
  Visualizza Microiniezione ICSI
  Metodologia
  

  La ICSI è una tecnica di laboratorio, e dunque essa riguarda semplicemente il trattamento dei gameti; le altre tappe della metodica di fecondazione in vitro (induzione della crescita follicolare multipla, prelievo degli ovociti, trasferimento degli embrioni) sono pertanto analoghe a quelle precedentemente riportate nella FIVET (vedi). In pratica, l’ovocita viene fissato da uno speciale microstrumento in vetro (holding pipette) ed il microago, contenente lo spermatozoo, viene inserito attraverso la zona pellucida e la membrana plasmatica. Lo spermatozoo viene rilasciato nell’ovoplasma ed il microago viene estratto.
  La ICSI prevede di iniettare un singolo spermatozoo direttamente all’interno dell’ovocita. Questa tappa è possibile grazie all’ausilio di uno strumento molto sofisticato: il micromanipolatore.
  La tecnica viene effettuata su tutti gli ovociti prelevati che presentano un adeguato stadio di maturazione.
  Visualizza Microiniezione ICSI
  Visualizza video ICSI

  
  Durata della tecnica: 15-18 giorni per ciclo Accessi al centro:
  Circa 5-6 e un ricovero day-sargery
  1-2
• Prelievo chirurgico degli spermatozoi - PESA MESA TESA e TESE + ICSI
  Indicazioni
  Azoospermia escretoria (ostruttiva o funzionale), cioè tutte le forme di azoospermia per le quali è documentata o ritenuta  probabile la presenza di spermatozoi maturi nel tratto genitale o nel contesto delle gonadi ed in alcuni rari casi di azoospermia secretoria.
  Metodologia
  Le tecniche proposte per il prelievo chirurgico degli spermatozoi sono molteplici. Si possono inquadrare in due categorie:
  a) per aspirazione transcutanea:
  PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
  TESA (Testicular Sperm Aspiration)
  b) con incisione dello scroto:
  MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
  TESE (Testicular Sperm Extraction), in pratica una biopsia testicolare.
  Queste tecniche chirurgiche possono essere eseguite in anestesia loco regionale in ambiente idoneo (sala operatoria) con ricovero in day surgery. Abitualmente si procede iniziando la ricerca degli spermatozoi testicolari od epididimari mediante la tecnica chirurgica meno invasiva e si passa alla tecnica più invasiva solamente in caso di fallimento. Le tappe della metodica della fecondazione in vitro (induzione della crescita follicolare multipla, prelievo degli ovociti, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, trasferimento degli embrioni, controllo post-transfer) sono analoghe a quelle della ICSI (vedi). Visualizza immagine Tese - Mesa
  
• IVM
  Maturazione in vitro degli ovociti (IVM): tecnica che consente di ottenere la maturazione in vitro di ovociti prelevati ad uno stadio precoce di sviluppo. Può essere proposta alle pazienti affette da sindrome dell’ovaio policistico, condizione che espone, nelle pazienti sottoposte a tecnica di fecondazione assistita in vitro, ad un alto rischio di iperstimolazione ovarica.
  Il prelievo ovocitario effettuato molto precocemente e la successiva maturazione in vitro degli ovociti può rappresentare una valida possibilità terapeutica per queste pazienti, annullando i rischi della superovulazione controllata.
  Durata della tecnica: 15 - 18 giorni
  Accessi al centro:
  5-6 e un ricovero in day-surgery
  1-2 e un ricovero in day-surgery
  
• Ovoricezione - vietata in Italia
  Indicazioni
  Esaurimento precoce della funzione ovarica (menopausa precoce), asportazione chirurgica delle ovaie, irreversibile risposta inadeguata alla induzione della crescita follicolare multipla.
  Metodologia
  Gli ovociti utilizzati provengono da donne che a fronte di un rimborso spese (nei paesi dove la legge lo permette), si sottopongono ad una stimolazione farmacologica ed ad un prelievo ovocitario finalizzato alla donazione anonima.
  La paziente ricevente viene sottoposta ad una terapia farmacologica per essere sincronizzata con donatrice. Nel giorno in cui si ha la disponibilità degli ovociti donati, il partner della ricevente produce per masturbazione un campione di seme con il quale si inseminano, con tecnica FIVET o ICSI, gli ovociti donati. Il transfer embrionario nella ricevente e le tappe successive si eseguono con identiche modalità rispetto alla FIVET (vedi).
  
  Durata della tecnica: Non definibile 1 -2 per ciclo Accessi al centro:
  1-2 per ciclo
  1-2 per ciclo
  
• Crioconservazione degli embrioni
  Indicazioni
  È una tecnica complementare alle fecondazioni in vitro. Consente di utilizzare gli embrioni in sovrannumero rispetto al numero ritenuto ideale per singolo tentativo, per un transfer successivo. Questo approccio incrementa le probabilità di successo per paziente trattata e riduce il rapporto costo-efficacia relativo al singolo ciclo di trattamento.
  Metodologia
  Gli embrioni umani possono essere congelati a partire dallo stadio di due pronuclei (zigote) fino allo stadio di blastocisti. Gli embrioni inseriti in appositi contenitori ed immersi in una speciale soluzione che ne protegge la vitalità dopo lo scongelamento, sono mantenuti ad una temperatura di -196°C, in azoto liquido.
  In caso di congelamento di zigoti e nei primi stadi di sviluppo è possibile verificarne la vitalità dopo lo scongelamento osservando il primo clivaggio cellulare dopo 20-24 ore dallo scongelamento.
  La tecnica del transfer è identica a quella precedentemente descritta. Visualizza immagine Crioconservazione degli embrioni
• Autoconservazione del seme
  Indicazioni
  Utile per quei soggetti soprattutto giovani che in presenza di patologie neoplastiche devono sottoporsi a terapie (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, etc.) che possono ledere in maniera irreversibile la funzione riproduttiva.
  
  Metodologia
  Vengono depositati più campioni di seme che vengono congelati e conservati a temperature inferiori a -196° nella banca del seme. È obbligatorio un contatto annuale con la Clinica per confermare la volontà di conservare il seme.
  Per questo servizio ANDROS Day Surgery  richiede soltanto un rimborso spese
  Visualizza immagine Autoconservazione del seme
  
• Congelamento ovocitarico
  Tecnica che consente la crioconservazione dei gameti femminili. E’ questa una tecnica che viene utilizzata quando si dispone di un gran numero di ovociti . Gli ovociti crioconservati possono essere successivamente utilizzati per la fertilizzazione dando alla paziente una ulteriore possibilità di ottenere la gravidanza senza sottoporsi alla terapia per la stimolazione ovarica e ad un ulteriore intervento per il prelievo degli ovociti.
  I tassi di recupero ovocitario allo scongelamento sono molto buoni ed ad ANDROS Day Surgery abbiamo già ottenuto parecchie gravidanze con questa tecnica.
  Congelamento ovocitarico
  
• I rischi della fecondazione in vitro
  LA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA (OHSS)
  È dovuta all'induzione farmacologica dell'ovulazione multipla. Ha un'incidenza dello 0,3% delle stimolazioni. L’evento cruciale è la somministrazione dell’HCG, ormone che si utilizza per far scoppiare i follicoli a termine di maturazione o prima del prelievo ovocitario, nelle tecniche in vitro. Si può manifestare o peggiorare anche tardivamente, quando si instaura una gravidanza la quale produce grandi quantità di HCG.
  Visualizza immagine
  
  GRAVIDANZE PLURIME
  Possibile complicanza delle tecniche di Fecondazione Assistita sono le gravidanze multiple.
  Come ben noto le gravidanze multiple (principalmente quelle trigemine ed ancor più le rarissime quadrigemine) comportano un aumentato rischio di morbilità e mortalità per i nascituri (parto prematuro con basso peso alla nascita, immaturità, insufficienza respiratoria, ritardo nello sviluppo psicomotorio) ma anche un aumento percentuale di rischio per la madre (gestosi, diabete, distacco intempestivo di placenta, polidramnios, ecc) tanto maggiori questi rischi quanto maggiore è il numero dei gemelli presenti in utero. La probabilità di gravidanze multiple è maggiore con le tecniche di inseminazione che non con le tecniche di fecondazione in vitro; infatti,  durante l’inseminazione non è sempre possibile controllare con esattezza quanti follicoli siano maturi e quindi quanti embrioni attecchiscano; al contrario nella fecondazione in vitro è il medico che decide il numero degli embrioni da trasferire in utero.

  L’orientamento più moderno per ridurre il rischio di gravidanze plurime è quello di non effettuare l’inseminazione quando sono presenti più di tre follicoli maturi e nella fecondazione in vitro di non trasferire mai (tranne in casi particolari “ad personam”) più di due embrioni.

• Isteroscopia operatoria
  Indicazioni
  Asportazione di setti uterini, di miomi sottomucosi, di polipi endometriali e di sinechie uterine.
  Metodologia
  Questa tecnica è modestamente invasiva ed è eseguibile in regime ambulatoriale o in day surgery, a volte con una semplice analgesia. Consiste nell’introdurre in utero, sotto visione endoscopica uno strumento (pinze, forbici, ansa diatermia, etc.) idoneo a trattare la patologia uterina causa di infertilità. L’isteroscopia operatoria può rappresentare il tempo complementare “a seguire” di una isteroscopia diagnostica. 
  Immagini Isteroscopia
  Video Resezione Setto Uterino - Immagine Utero Setto
• Laparoscopia operatoria
  Indicazioni
  Asportazione di cisti ovariche, di miomi sottosierosi ed intramurali, lisi di aderenze, termocoagulazione o trattamento laser di endometriosi pelvica, plastiche tubariche del tratto distale, "drilling" ovarico in pazienti con sindrome dell’ovaio policistico resistente alla terapia medica.
  Metodologia
  La laparoscopia operatoria può costituire il secondo tempo di una laparoscopia programmata come "diagnostica". E’ una tecnica che prevede l’introduzione per via addominale, oltrecchè dell’ottica, di due o tre altri strumenti complementari (pinze, forbici, laser, termocoagulatore, etc) indispensabili per operare in endoscopia.
  Video Fibroma